L’extraordinaire pouvoir révélateur de la pandémie de la COVID
Jean de Kervasdoué
 

Article paru dans : Gestion de crise, 20 ans après. Bilan et perspectives Numéro spécial 20 ans N°25 du Magazine de la communication de crise et sensible, Janvier 2021   Télécharger - pdf - 46 pages

 
Une pandémie annoncée

Alors que, pour la quatrième fois depuis l’an 2000, un virus animal s’humanisait, puis se diffusait à la planète entière, la pandémie qui s’en suivit prit de court les instances nationales et internationales. Pourtant, pour les spécialistes des maladies infectieuses, ce ne fut en rien une surprise. Ainsi, en 2006, Jean-Philippe Derenne et François Bricaire décrivaient ce phénomène, pour eux certain ; il ne manquait que la date de son occurrence.

Ce ne fut pas la grippe, mais un coronavirus, le septième de cette famille qui s’humanisait et trouvait dans l’écosystème de notre modernité un terrain favorable à sa diffusion rapide. Un commerce mondialisé, le transport aérien, la climatisation qui propulse en permanence et partout de l’air plus ou moins bien filtrée, de nombreux porteurs asymptomatiques furent les dimensions d’un milieu qui s’est révélé très favorable à la diffusion de ce microorganisme aéroporté. Il fit en quelques semaines le tour du monde. La suite est connue.

Chacun a également bien conscience en cette fin d’année 2020 des dimensions multiples de la crise. La première est certes sanitaire, mais elle est aussi économique, sociale et politique, voire, plus profondément peut-être, culturelle. Elle n’est d’ailleurs que dans sa première phase : la phase sanitaire quand cette dimension domine encore les autres, « à tout prix ». Elle ne s’arrêtera pas là, car il y aura bien entendu un prix à payer et cette première phase anesthésiante sera suivie d’une crise économique aux dimensions sociales et politiques, en espérant qu’elle ne soit pas aussi insurrectionnelle.
 

La totale inutilité du principe de précaution

Avant de revenir à l’extraordinaire révélateur politique qu’est cette crise, soulignons qu’elle démontre ce que nous tentons, sans succès, de plaider depuis des lustres : la totale inutilité du principe de précaution. Il n’a protégé la France en rien, mais a vraisemblablement ralenti les réactions gouvernementales dans la mise en place des thérapeutiques disponibles.

Rappelons qu’il implique qu’en cas de dommages incertains, il est nécessaire de prendre des mesures provisoires et proportionnées. C’est bien entendu stupide, car quand un évènement est incertain, par essence, on ne sait pas à quoi on pourrait proportionner des mesures provisoires. On a en effet pu constater qu’en réponse à la pandémie, les décisions variaient d’un pays à l’autre. Il y a donc nécessairement d’autres critères qui rentraient implicitement, ou explicitement, en jeu que la seule « précaution » qui ne veut, en tant que telle, rien dire.

Certes, dans le principe de précaution, on peut se louer de l’existence de la procédure d’évaluation des risques, aussi essentielle que banale, mais en Chine ou ailleurs, il n’a pas été nécessaire de faire voter un principe, fut-il de précaution, pour agir en cas d’incertitude en soupesant les risques. Il s’agit toujours d’arbitrer entre les risques de toutes natures (risk/trade-off), sans sacrifier l’ensemble à la seule dimension médicale, fût-elle essentielle.

La dépendance de la France pour la fourniture de ses biens médicaux

Dans le champ sanitaire, cette discontinuité, cette rupture, cette crise a révélé à l’opinion de nombreux phénomènes dont certains étaient connus de quelques experts et pour d’autres méconnus de tous. La crise divulgue nos atouts et nos limites dans de très nombreux domaines.

Si déjà, avant l’épidémie, les ruptures nombreuses d’approvisionnement de médicaments largement prescrits, faisaient comprendre qu’ils n’étaient pas fabriqués en France, ce fut pour beaucoup une surprise de découvrir que notre dépendance était souvent totale en la matière et que, n’étant ni les fabricants, ni les premiers clients d’entreprises pharmaceutiques mondialisées, les Français n’étaient pas les premiers servis. Ce fut aussi le cas des tests dont certains composants venaient d’Inde, d’autres de Chine pour être assemblés aux Etats-Unis et importés en Europe. Mais plus encore que ces produits de la chimie fine et de la biologie de pointe, notre incapacité à fabriquer des masques chirurgicaux et à stocker une réserve de ... précaution, fut un choc. La mondialisation réduisait peut-être les prix d’achat, mais ne garantissait pas les approvisionnements en temps de crise.

Des connaissances limitées en virologie

La recherche mondialisée révéla aussi ses forces et ses faiblesses. Le séquençage du virus par les équipes chinoises en quelques semaines fut à la fois une performance remarquable et l’indicateur que la Chine était bien à la pointe de la recherche en virologie.

Mais l’on découvrit aussi que l’on ne connaissait pas grand-chose dans cette discipline. Si l’on sait comment le Sars-Cov-19 entre dans une cellule, puis comment il détourne le fonctionnement de la cellule à son profit, on ne sait pas prévoir ses conséquences cliniques et l’on ne comprend pas pourquoi il provoque la mort chez certains et passe inaperçu chez d’autres.

Il fallait soigner des malades gravement atteints et, en soignant, apprendre autrement dit découvrir les échecs des uns, les voies sans issus des autres, les facéties du virus, les prétentions d’experts à la légitimité variable, l’inquiétante prudence des autres, la confusion de beaucoup … La Planète et la Presse s’initiaient à l’épistémologie. Il est à craindre que de ces passionnants débats ne demeure qu’un relativisme durable et que le public ne comprenne pas que les faits scientifiques sont en permanence remis en cause, qu’il ne s’agit pas du bien et du mal, mais du vrai et du faux et qu’en la matière seuls les résultats des expériences comptent/ Malheureusement, en médecine les expériences ne sont pas toujours possibles pour des raisons éthiques évidentes et, quand elles le sont, sont longues et onéreuses.

Les bienfaits de la compétition mondiale en matière de vaccins

Tout aussi spectaculaire que le séquençage du virus fut la mise au point de vaccins. Au début décembre 2020, il y en aurait 270 en cours de mise au point et, déjà, une dizaine en phase 3. Plus de trois sont déjà utilisés : un au Royaume-Uni, un en Chine, un en Russie et très vite, dans d’autres pays du Monde, plus d’une dizaine vont être administrés. En moins d’un an, il a donc été possible de mettre au point des vaccins alors qu’il fallait, jusque-là, en moyenne, plus de sept ans. De surcroit est apparu une méthode innovante d’induire l’immunité par des vaccins à ARN. La crise est, cette fois aussi, créatrice de nouveautés et, comme c’est la règle historique, l’innovation majeure vient de firmes nouvelles.

Bien entendu, et c’est trivial, en une année on n’a pas le même recul qu’en dix ans. Très vraisemblablement certains vaccins présenteront des effets secondaires, tous les êtres humains ne réagiront pas de la même façon, l’immunité des uns sera plus courte que celle des autres … A suivre donc, mais pour l’instant la compétition mondiale, qui n’est pas que financière, a fait merveille même s’il faudra une bonne année encore pour en mesurer l’efficacité et au moins un lustre pour connaitre la prévalence des effets secondaires.

La découverte des différences entre médecine et santé publique

Toujours dans le domaine du savoir, l’Humanité a aussi pu constater que « médecine » et « santé » n’était pas des synonymes. Jusqu’au début de l’année 2020, les prouesses de la médecine du dernier siècle furent telles que la santé publique ne fut pas la priorité des gouvernements, pas plus d’ailleurs que celle des facultés de médecine.

La médecine s’intéresse à des personnes qu’elle s’efforce de soulager, voire de guérir et pour cela, le médecin les prend en charge, les informe, les rassure et, bien entendu, quand il le peut, les soigne grâce aux outils diagnostiques et thérapeutiques du moment.

La santé publique est d’une autre nature car elle a pour unité d’analyse, non pas une personne, mais une population atteinte d’une maladie (la grippe, l’accident vasculaire cérébral, la COVID 19…) ou d’un facteur de risque (surpoids, hypertension, …) dont elle va essayer de décrire la prévalence et la diffusion par des indicateurs démographiques (âge et sexe), géographiques (pays, région…), socio-économiques (revenu, éducation...), voire religieux et culturels. Ses outils sont statistiques et quasi-identiques à ceux de l’agronomie, de l’économie ou de la sociologie. Ses modes d’actions sont pour l’essentiel éducatifs (« Il faut manger cinq fruits et légumes par jour »), policiers (« Il est interdit de fumer dans les lieux publics » ; « la vitesse est limitée à cinquante kilomètres par heure », « il faut porter un masque en dehors de son domicile » …) et préventifs (vaccination…). Quand elle n’informe pas, quand elle ne prévient pas, la santé publique interdit et donc punit : la santé publique est par essence liberticide, même si elle préfère afficher sa dimension éducative. On le voit à l’œuvre dans les mesures barrières, la quarantaine, le couvre-feu, les autorisations de voyager, de commercer, de distraire, de restaurer, de faire la fête… Et l’on constate que l’on n’a pas en la matière fait beaucoup de progrès depuis que la République de Venise s’efforçait de lutter contre l’épidémie de peste il y a cinq siècles.

Faillite de l’Etat et grandeur de la médecine

Pour ce qui est de la France, la pandémie a révélé l’excellence de sa médecine et, avec la grande pauvreté de la santé publique, la faillite de l’Etat.

Arrive la COVID. Les services du ministère ne sont pas directement compétents pour commander des masques. Cette compétence est celle d’une agence : « Santé publique France », dont ce n’est qu’une des missions et qui, nous l’avons tous appris, laissait détruire des masques alors que l’épidémie était déjà bien installée. Le financement de cette agence, vient du budget de l’Etat. Or, il est plus que vraisemblable qu’avant l’épidémie aucune ligne de dépense n’était prévue pour renouveler les stocks de masques en 2020. Or, dans l’administration, on ne peut pas commander – à supposer que l’on sache commander, comme le font les acheteurs des grands magasins – quand il n’y a pas de crédits budgétés !

La tutelle de « Santé publique France » est exercée par la DGS, mais la petite équipe qui en a la charge (la « division agence de santé partenariat et concertation »), exerce aussi la tutelle de très nombreuses autres institutions sanitaires de la nébuleuse ministérielle . Elle est rattachée au service d’appui de « pilotage et de soutien de la DGS », sous la hiérarchie du DGS, lui-même sous l’autorité du Ministre. Il n’est donc pas étonnant que la question du stock de masques se soit perdue dans ce labyrinthe financiéro-bureaucratique.

Pour ce qui est des tests, le ministère n’est pas directement compétent car, s’il régule le secteur de la biologie médicale, il ne gère ni la fabrication, ni la commande de tests. Or, pour que les Français puissent être testés, le test doit d’abord être conçu par des industriels, puis être autorisé par la Haute autorité de santé, avant d’obtenir un tarif pour que les laboratoires de médecine de ville (laboratoires libéraux) puissent les réaliser et se faire rembourser quand le test a été prescrit par un médecin. L’argent viendra alors de l’assurance maladie, comme pour toutes les dépenses de soins des malades de la COVID.

De surcroit, toujours pour les tests, la biologie française est éclatée en une multitude de petits sites de prélèvements (plus de 4000). Ils ne sont pas équipés sur place pour réaliser les tests de dépistage des virus et transmettent donc leurs prélèvements soit à leur maison mère (un peu moins de 500) soit, le plus souvent, à un oligopole d’une douzaine de laboratoires dits « spécialisés ».

Mais les appareils utilisés en la matière étaient peu nombreux en mars dernier et les équipes peu formées. Certes, il y en existait dans les services vétérinaires (au moins un par département) et dans les laboratoires de recherche, mais, corporatisme oblige, il a fallu plusieurs semaines pour que l’état accepte de les utiliser. « Des chercheurs, des vétérinaires pour faire des tests médicaux ? Vous n’y pensez pas ! »

Le ministère de la santé n’est donc pas celui des armées dont on a vu les capacités opérationnelles quand fut installé en moins d’une semaine un hôpital de campagne à Mulhouse. Il n’a pas de service du génie, il gère par des règlements. Comme nous l’avons tristement constaté, il n’y a pas de câble entre la cabine de pilotage du Ministre et les ailes de l’avion, seulement des injonctions.

Un rationnement aussi omniprésent que nié

Enfin, en France, cette crise permettait de découvrir l’importance des mécanismes de rationnement. Depuis le début de l’épidémie, les exemples de questions posés par l’allocation de biens rares hors marché ne manquent pas, en France comme ailleurs. Qui doit recevoir des masques en priorité ? Qui doit être testé ? Qui doit être vacciné ? Ces questions sont pour les pouvoirs publics embarrassantes car les experts, au mieux, ne sont légitimes que pour apporter des éléments techniques. Ils peuvent en effet indiquer que les masques, les tests ou les vaccins peuvent être plus ou moins utiles pour telle ou telle partie de la population, mais ils ne sont pas légitimes pour définir les priorités car la réponse est politique, elle se réfère à des valeurs.

Les Français, contrairement aux Anglais, n’ont jamais su débattre au grand jour du rationnement et de ses critères, laissant croire à l’existence de recettes infinies de la sécurité sociale, pourtant en déficit de 49 milliards d’euros en 2020 et presque autant l’année prochaine (37 milliards). Leurs politiques continuent de prétendre que l’on peut toujours soigner tout le monde à tout prix. Le rationnement existe néanmoins ; il est donc implicite et, par construction, inégalitaire.

Je doute que cela change mais, pour une fois, dans ce cas au moins, le Gouvernement ne pourrait-il pas cesser de cacher ses choix politiques derrière ses experts et nous dire, en adultes que nous sommes, quels sont ses critères explicites pour classer ses priorités ? Et, s’il y avait besoin d’un débat, le Parlement, et non pas quelques « conférences citoyennes », serait parfaitement adapté pour choisir au lieu de laisser advenir la technocratie, certainement bourrée de bons sentiments, mais néanmoins technocratique, aux critères on ne peut plus discutables.

Une crise aux très nombreuses révélations et donc, potentiellement, très riche

Mondialisation des idées et des biens, limites du savoir, concurrence pour les vaccins, grandeur de la médecine, faillite de l’Etat … chacun de ces thèmes mériterait d’être développé ; mais si l’on mesure l’importance d’une crise parce qu’elle révèle, la moisson de la pandémie de la COVID est d’une incommensurable richesse. Reste à savoir ce que les français et leurs élus en feront.
 

Article rédigé le 10 décembre 2020

Jean de Kervasdoué est membre de l’académie des technologies et professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM) où il occupait la chaire d’économie et de politique de santé. Il a notamment créé l’école Pasteur-CNAM de santé publique. Il a publié de très nombreux ouvrages en économie de la santé et plusieurs critiques de l’écologie politique. Il est chroniqueur au journal Le Point. Il fut le directeur des hôpitaux au Ministère de la santé entre 1981 et 1986.

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